Menstrual faz algum bem ?

quarta-feira, 5 de junho de 2013

DIU de Cobre


DIU medicado com cobre

  • O que é? É um método não hormonal medicado com cobre de uso intrauterino. No Brasil há dois tipos de dispositivos intrauterinos (DIUs) medicados com cobre (DIU-cu): O T380A, mais usado no país especialmente por ser o utilizado no serviço público, é um dispositivo plástico em forma de T, com cobre envolvendo a haste vertical e partes do braço horizontal. Este DIU (380A) contém 380mm2 de área de cobre, mede 36 mm em sua haste horizontal e tem duração contraceptiva de 10 anos. Há também o Multiload 375, o qual também apresenta uma haste vertical com cobre, porém o braço é mais côncavo e não apresenta cobre. O Multiload é menor (tem comprimento menor) e dura menos tempo: mede 28,9 mm e dura por 5 anos. Assim, ao ler um trabalho sobre DIU de cobre, preste atenção de qual DIU está sendo avaliado.

  • Como se usa? O DIU de cobre deve ser inserido no útero pelo médico. O DIU-cu pode ser colocado em qualquer dia do ciclo desde que se tenha uma certeza razoável de que a paciente não está grávida. O que se considera certeza razoável: 1) Até o sétimo dia do ciclo menstrual ou 2) Sem relação sexual no mês prévio a inserção, com menstruação normal ou 3) Uso consistente de qualquer método contraceptivo confiável. Em caso de pós-parto: até 48 horas do parto ou após 4 semanas. Em caso de aborto, pode se colocar imediatamente após a curetagem ou aguardar a menstruação subsequente (as inserções pós-parto e aborto serão abordadas subsequentemente). É mais fácil colocar com a mulher menstruada, pois o orifício interno do colo oferece menor resistência do que na fase progestagênica. A inserção deve ser feita de maneira asséptica, quem nunca viu não deve colocar apenas olhando na bula, sugere-se treinar a inserção sob supervisão antes de inserir sozinho. Está postado um vídeo de como colocar um DIU de cobre para interessados. Para minimizar a dor da inserção não há ainda nenhum tratamento que se provou melhor que o placebo (AINE, spray de xilo).

  • Eficácia: A eficácia é alta, com falha do DIU-cobre em torno de 0,6 a 0,8/ano (ou seja 6 a 8 gravidezes em cada 1000 mulheres que usam o DIU-cobre). Esta taxa de falha é com DIU-cobre T380A. O Multiload tem uma eficácia inferior ao T380A (taxa de falha em torno de 1%). Uma informação interessante é que para escolha de um DIU-cobre, a primeira escolha (considerando o que temos no Brasil) seria T380A pela maior eficácia [Copper-containing, framed intrauterine devices for contraception: a systematic review of randomized controlled trials. Contraception. 2008;77(5):318-27].

  • Expulsão: Não há diferença entre as taxas de expulsão de nulíparas e multíparas, com taxas inferiores a 5% [Use of the Mirena™ LNG-IUS and Paragard™ CuT380A intrauterine devices in nulliparous women. Contraception 81 (2010) 367–371]. Abaixo em pontos polêmicos este assunto será novamente abordado.

  • Perfuração uterina: a taxa de perfuração uterina com o DIU é de 0 a 1,3% (geralmente é de 1 a 3 casos/1000 inserções). Até o momento não há estudos adequados comparando se a taxa de perfuração uterina em nulíparas é diferente da observada em mulheres com filhos anteriores.

  • Pontos polêmicos:
  1. DIP: Com os DIUs mais antigos, especialmente o Dalkon Shield, houve um incremento da incidência de DIP em usuárias deste tipo de DIU. O problema é que este DIU tinha um fio multifilamentar, o que permitia a colonização por microrganismos do colo e vagina, além de ascensão para o trato genital superior. Hoje em dia, os fios dos DIUs disponíveis (cobre e SIU-LNG) no país são monofilamentares, o que acaba com esta possibilidade de colonização e ascensão. Porém na inserção do DIU, como qualquer procedimento que ultrapassa o orifício interno (como transferência de embrião, histerossalpingografia, etc), há aumento de DIP nas primeiras 3 semanas pós-procedimento. De 3 semanas a 8 anos, não há aumento do risco de DIP comparado com o não uso de métodos contraceptivos. Lembrar que métodos hormonais reduzem o risco de DIP, pelo efeito no muco. (The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, April 2010;15:96–112 e Intrauterine device and adolescents. ACOG Committee Opinion No. 392. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110:1493–5).
  2. Infertilidade: Pelos problemas criados pelo DIU Dalkon Shield e pela manutenção da crença da associação entre DIP e DIU, muitas pessoas acreditam que o DIU aumente o risco de infertilidade por obstrução tubária (sequela da DIP). No entanto, em 2001, um grande trabalho comparou mulheres com infertilidade primária por causa tubária, mulheres com infertilidade primária por outras causas e mulheres primigestas quanto ao uso prévio de DIU para avaliar se existe associação entre uso prévio de DIU e risco de infertilidade. Os autores não acharam qualquer associação entre uso prévio de DIU e risco de infertilidade (Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med 2001;345:561-7.)
  3. Uso em nulíparas: O medo de uso DIU em nulípara se deve a dois fatores: medo de DIP e, consequentemente infertilidade (que já discutimos), e também de expulsão. No entanto, uma revisão bem interessante mostra que a expulsão do T380 em nulíparas é perto de 5% (variando de 3,3 a 6,2%), bem próxima da de mulheres que tiveram filho que é de 4,2% [Use of the Mirena™ LNG-IUS and Paragard™ CuT380A intrauterine devices in nulliparous women. Contraception 81 (2010) 367–371], sem diferença ente os grupos. Há um estudo que avaliou o comprimento da cavidade uterina de nulíparas (3,84 ±0,03 cm) comparada à de nulíparas (4,25 ± 0,03 cm) por US e histerometria (medindo apenas a cavidade endometrial), mostrando que obviamente a média do comprimento da cavidade da multípara é maior do que a das nuliparas, mas ambas são suficientes paras os DIUs disponíveis no Brasil (Mirena: 3,2 cm; T380A: 3,6 cm e Multiload: 2,89 cm) [Contraception 81 (2010) 515–519]. O mesmo grupo avaliou em outro estudo a taxa de expulsão a depender do tamanho da cavidade uterina e não acharam correlação entre expulsão e tamanho de cavidade uterina, mostrando que outros fatores podem estar relacionados a expulsão do DIU (International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 50–53)
  4. Uso no pós-parto e pós-aborto: O uso no pós-aborto foi comparado em uma revisão sistemática sobre o uso no pós-aborto. Colocar imediatamente pós-aborto não tem mais eventos adversos ruins (não tem mais sangramento, nem mais dor e infecção) que os colocados após um intervalo ou em pacientes ginecológicas. A única coisa que foi diferente foi: a taxa de expulsão de aborto tardio de 1º trimestre (9 a 12 sem) é maior que que precoce (< 9 sem) porém com DIU de cobre que não temos no brasil (3,8% vs 0,9%). O mesmo DIU que não temos mostrou uma diferença entre 1º e 2º trimestre, pequena, mas mostrou. Com T cobre e Mirena, há um estudo que mostra uma diferença pequena também entre 1º e 2º trimestres, mas não entre aborto precoce e tardio de primeiro trimestre. Assim, os desfechos clínicos (hemorragia, perfuração, sangramento, dor) não respaldaram nada de negativo quando se decide optar por colocar o DIU pós-parto. Em abortos de 2º trimestre, há um ligeiro aumento de expulsões (chegando a máximo de 7%) (Contraception 201;84(5):447-64). A OMS libera o DIU em abortos de qualquer idade gestacional. Já no pós-parto, a única coisa que é diferente é o momento de colocar após o parto devido ao risco de expulsão. Ate 48 h, o risco de expulsão é superior ao de após 4 semanas (36,9% vs 6,9%), mas ainda é aceito este risco. No entanto, a colocação entre 48h e 4 semanas tem um risco de expulsão de 69,8%, um risco que não vale a pena inserir neste período (Contraception 80 (2009) 327–336).

  • Pontos positivos: Método de longa duração, com troca a cada 5 ou 10 anos (dependendo do tipo do DIU). Tem alta eficácia e é o método mais custo-efetivo que existe (considerando preço, duração e risco de falha). Um ponto positivo que muita gente desconhece é que o DIU pode reduzir em torno de 40% o risco de câncer de colo uterino [Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological studies. Lancet Oncol. 2011; 12(11):1023-31].

  • Pontos negativos: Além da chance baixa de perfuração uterina (1 a 3/1000) e de expulsão do DIU (em torno de 5% dos DIUs), três desvantagens são: maior chance de aumento do volume menstrual e de spottings (estes melhoram com o tempo, especialmente após 6 meses); dor na inserção e aumento de cólicas (em geral leves, que cedem com analgésico ou anti-inflamatório).

  • Monitorização do DIU: Há coisas que os pesquisadores inventam e depois esquecem de dizer que se enganaram. Uma destas coisas foi a monitorização do DIU por ultrassonografia. Isto porque os pesquisadores avaliaram mais de 200 mulheres após 6 meses de uso de DIU e sem queixas. Estabeleceram como normal o percentil 90, ou seja, considerou normal a distância de 90% dos DIUs (10% não estaria normal). Este valor foi arbitrariamente fixado pelo pesquisador. Assim, toda vez que se encontrava uma distancia alterada deveria-se remover o DIU. Mas 10% é bem maior do que taxa de expulsão, que é de 5%. Assim, os autores posteriormente mostraram que o DIU pode mover verticalmente durante o ciclo menstrual, podendo se deslocar até mais de 10 mm. Assim, ficar monitorizando distância do DIU ao fundo não significa nada e só da dor de cabeça. Hoje o DIU estando intrauterino está bem colocado, independente de sua distancia ao miométrio. Se estiver no colo deve-se ser removido. A OMS manda que monitorizemos o DIU apenas com comprimento do fio do DIU ou naquelas com queixas. Aqui, fazemos apenas um US basal e depois apenas avaliamos fio do DIU ou em caso de queixa que justifique, repetimos o US (T-shaped IUDs accommodate in their position during the first 3 months after insertion. Contraception 62 (2000) 165–168).

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